Piora na ansiedade na introdução de antidepressivos

Muitas vezes atendemos pacientes com transtorno de ansiedade, com frequência transtorno de pânico e transtorno de ansiedade generalizada, sendo que é queixa muito comum dos pacientes ocorrer uma piora inicial do quadro de ansiedade, muitas vezes piora muito forte, após introdução dos antidepressivos.

Muitos pacientes abandonam seu tratamento nesta etapa. Muitos colegas médicos atribuem esta piora como parte da patologia/doença e não percebem que pode ser por efeito colateral do antidepressivo.

Essa piora inicial é previsível. Há inúmeros motivos neuroquímicos que justificam esta agravação.

Talvez o maior deles seja que o bloqueio da bomba de recaptação de serotonina presente nos antidepressivos tricíclicos, nos DUAIS, nos inibidores seletivos da bomba de recaptação da serotonina, na vortioxetina etc, levando inicialmente a uma redução da transmissão serotoninérgica, o inverso do que seria desejado.

Mais detalhes sobre isto mostro no meu EAD de Saúde Mental. Essa redução da atividade serotoninérgica pode contribuir para uma piora da ansiedade.

Também a subida brusca da atividade serotoninérgica pode levar a agonismo/estímulo de receptores 5HT2A e 5HT2C, freando a liberação de dopamina e noradrenalina. Esta redução de atividade dopaminérgica na região nigro-estriada pode provocar algo parecido a um bloqueio de receptor dopaminérgico, levando a aumentar a liberação de acetilcolina e portanto efeitos extrapiramidais.

Estes efeitos extrapiramidais podem levar a tremor e agitação (acatisia) e podemos equivocadamente entender como crise de pânico e ansiedade a apresentação destes sintomas. Na realidade pode haver sobreposição destes sintomas aos da crise de ansiedade me si.

Também os antidepressivos que tem efeito noradrenérgico e dopaminérgico podem apresentar este efeito de aumento/melhora de “energia” antes do efeito serotoninérivo ansiolítico ter se estabelecido, podendo levar a uma piora da ansiedade.

Há pacientes que metabolizam mais lentamente determinado antidepressivo e a introdução em dose plena (comprimido inteiro de dose já terapêutica) levará, com muito mais frequência, a contribuir para estes efeitos colaterais e para esta piora.

Precisamos sempre introduzir os antidepressivos em doses menores e subida gradual para tentar minimizar estes efeitos e sempre utilizar benzodiazepínicos para buscar o efeito rápido e necessário até que o antidepressivo faça efeito, depois sempre desmamando o benzodiazepínico.

Sabemos que o antidepressivo não gera dependência mais o benzodiazepínico sim (clonazepam/rivotril e outros), porém o antidepressivo levará semanas para fazer efeito, nesta transição o benzodiazepínico dando cobertura ao paciente enquanto o antidepressivo não estiver fazendo efeito. Posteriormente fazemos desmame do benzodiazepínico.